CONDROMALACIA ROTULIANA
 

¿Qué es la condromalacia rotuliana?

 
La condromalacia rotuliana (CMR) es un término anatomopatológico que representa la lesión focal del cartílago articular de la rótula. Esta zona de la rótula, que es el cartílago articular, actúa permitiendo el movimiento suave y de absorción de impactos entre la rótula y el surco del fémur (articulación fémoro-rotuliana).
 
El término CONDROMALACIA debe utilizarse para describir la lesión del cartílago articular de la rótula observado mediante artroscopia, artrotomía o sospechado por la clínica (síntomas). Salvo en casos avanzados, la resonancia magnética NO es capaz de detectarla.
 
 
En una rodilla sana, el movimiento de la rótula sobre el fémur se realiza de forma simétrica y el movimiento es suave. En los individuos con CMR, la rótula roza de forma irregular con el fémur, lo que se traduce en inflamación, degeneración y dolor. 
 

Causas de condromalacia.

 
La causa de este daño puede ser aguda o debido a una lesión por uso excesivo (sobrecarga)  de larga evolución. Las lesiones agudas normalmente se producen cuando la parte delantera  de la rodilla sufre un traumatismo, tal como una caída directamente sobre ella o al  ser golpeada frontalmente, dando como resultado pequeños desgarros o formación de irregularidades en el cartílago. En los casos por uso excesivo (sobrecarga), la causa del daño es generalmente  el roce repetitivo de una parte del cartílago contra el hueso subyacente por causas diferentes. El término condromalacia idiopática se reserva para aquellos casos de daño cartilaginoso sin alteraciones biomecánicas ni antecedentes traumáticos.
 
Sin existir traumatismo previo, el origen más habitual de la condromalacia es, generalmente, la posición de la propia rótula. La rótula realiza un mal tracking (deslizamiento), un movimiento irregular al deslizarse a lo largo del surco femoral (tróclea).
 
 
La causa más habitual es que la rótula se posiciona demasiado lateral (hacia el exterior) en el surco femoral sobre el que debe realizar su desplazamiento. Este problema es causado normalmente, aunque no siempre, por desequilibrios musculares, donde la musculatura cuadricipital lateral (vasto externo) y otros tejidos tales como el retináculo lateral son más fuertes y ejercen más presión y el músculo vasto medial es débil. Otros problemas estructurales incluyen mala alineación o displasia como rótula alta, rótula baja, surco femoral plano, aumento de la  anteversión femoral y rotación tibial externa compensatoria y malas alineaciones rotulianas por un eje anormal en la carga habitual que alteran los ángulos normales para un funcionamiento normal en la rodilla al moverse.
 
La condromalacia rotuliana puede aparecer en atletas jóvenes que no asocian otras lesiones. Su incidencia es también mayor en las mujeres debido a su mayor  ángulo Q a nivel de miembros inferiores. También es más común en aquellos que han sufrido lesiones de rodilla previas traumáticas como fracturas y luxaciones.
 
La CMR se confunde a menudo con el síndrome de dolor patelo-femoral (SDPF) ya que la CMR es a menudo el resultado de SDPF. Sin embargo, ambas patologías pueden darse de forma independiente. Dejemos claro que el SDPF puede también causarlo el síndrome de hiperpresión rotuliana externa, la inestabilidad rotuliana, la artrosis femororrotuliana aislada, plica sinovial, tendinitis rotuliana, bursitis… Son, por tanto, conceptos que se deben diferenciar al hablar del dolor anterior de rodilla.
 

Síntomas de condromalacia.

 
Los síntomas de la condromalacia rotuliana  más frecuentes son:
  • Un resalte o clic al extender la rodilla (conocido como crepitación).
  • Dolor en la parte delantera de la rodilla (dolor anterior de rodilla).
  • El dolor empeora al  subir-bajar  escaleras.
  • La presión de la rótula contra el fémur con la pierna extendida provoca dolor.
  • Dolor al levantarse después de estar sentado durante largos períodos (cine, coche, tren, avión, oficina…)
  • Inflamación: puede aparecer de forma menor. Leve derrame.
  • El dolor se relaciona con la actividad, puede ser bilateral y puede llegar a ser invalidante.

 

Grados de condromalacia.

 
La lesión del cartílago rotuliano fue clasificada por Outerbridge en 4 estadios:
 
  • Grado I: reblandecimiento o aspecto ampolloso
  • Grado II: fibrilación superficial o fisuras leves en el área afectada
  • Grado III: fibrilación profunda con fisuras que afectan a más de la mitad del espesor del cartílago
  • Grado IV: erosión del cartílago hasta el hueso subcondral (exposición del hueso subyacente)
 

Diagnóstico de condromalacia.

 

La sospecha diagnóstica se basa en los síntomas y la exploración de la rodilla por el traumatólogo.
El diagnóstico definitivo de la afectación del cartílago se realiza por artroscopiaartrotomía, es decir, visión directa. Cabe reseñar que la resonancia magnética es útil sobre todo para grados avanzados como son el III y IV; está en discusión la detección de grados inferiores (I y II). 

Reblandecimiento del cartílago comprobado por artroscopia.

Tratamiento conservador.

FISIOTERAPIA:

Afortunadamente, el tratamiento conservador, incluido el fortalecimiento cuadricipital, estiramientos, vendaje elástico funcional de Mac Connell y tonificación, es habitualmente efectivo. Si esto fracasa y tenemos una causa específica tratable del dolor en la zona anterior de la rodilla se prodía llevar a cabo un tratamiento quirúrgico con éxito.
 
La debilidad del cuádriceps acompaña habitualmente al dolor anterior de rodilla y puede ser causa o resultado del mismo. El restabalecer la fuerza y la flexibilidad del cuádriceps es crítico para mejorar el soporte de carga. Esto es porque el cuádriceps se encarga de absorber energía de impacto; si no funciona bien, se sobrecarga el hueso subcondral rotuliano y da lugar a un estiramiento excesivo de los tejidos blandos perirrotulianos. Por esto, el tratamiento se dirige a mejorar la fuerza y la flexibilidad de las extremidades inferiores, eso sí, sin sobrecargar el sistema pues debe mantenerse una cobertura funcional que no termine fracasando. 
 
El músculo vasto interno del cuádriceps se inserta en la rótula en un ángulo de 50-55º desde el plano sagital. Es el único músculo que trabaja durante todo el rango articular. Por lo tanto la insuficiencia de éste contribuye directamente al desplazamiento lateral externo de la rótula ya que hay un desequilibrio de fuerzas para centrarla. Por otro lado el dolor inhibe la actividad muscular de forma que hay un círculo vicioso sin salida. Hay estudios que demuestran que el músculo más afectado en este sentido es el vasto interno. Como resultado, el cuádriceps es prioritario en todas su facetas sin olvidar la musculatura antagonista.
 
Progresivamente, una vez la rodilla ha ido fortaleciéndose y el dolor desapareciendo, el deportista podrá participar en actividades progresivas: andar, correr (por superficie blanda), montar en bicicleta (elevando un poco más el sillín para evitar excesiva flexión y utilizando desarrollos que le permitan pedalear sin mucho esfuerzo) y todas aquellas actividades que no le supongan estrés y presión a la rótula.
 
Se aconseja no realizar  aquellas actividades que impliquen una actuación intensa del cuádriceps e isquiotibiales, y en las que hay cambios de dirección y/o frenadas bruscas: fútbol, baloncesto, esquí, tenis, pádel, balonmano. En el caso que el deportista con condromalacia decida practicar una de estas actividades, se aconseja que lo haga con la mínima frecuencia semanal, que continúe con las actividades físicas que se han aconsejado para fortalecer la rodilla y que cese el deporte en cuanto note dolor.    
 

RODILLERAS:

Sobre el uso de rodilleras, las hay con el hueco central para centrar la rótula en una mejor posición. Pueden ser útiles con un uso limitado ya que a la larga puede disminuir el tono muscular del cuádriceps.

 
Rodillera centradora de rótula.

FÁRMACOS:

A nivel farmacológico se recomienda la suplementación oral con condroprotectores como el Sulfato de Glucosamina o Condroitina, que son componentes de la matríz extracelular del cartílago articular. Las infiltraciones de Ácido Hialurónico intrarticular pueden ayudar en casos determinados ya que actúa por viscosuplementación, favoreciendo el equilibrio entre sustancias reparadoras y destructoras del cartílago en la articulación.
 

TRATAMIENTO BIOLÓGICO:

Actualmente se está utilizando la aplicación de factores de crecimiento plaquetario (plasma rico en plaquetas o PRP). Se trata de un intento de reparación del cartílago dañado aprovechando el potencial regenerador de las plaquetas del propio paciente. Los resultados están siendo esperanzadores, consiguiendo una notable disminución del dolor y la limitación funcional.
 
 

Tratamiento quirúrgico.

 
Si el tratamiento conservador no es satisfactorio, se puede recurrir al tratamiento quirúrgico. Las intervenciones en caso de condromalacia se pueden dividir en 2 categorías:
 
  • Realineación del aparato extensor: son cirugías relativamente agresivas, cuyo objetivo es modificar la posición de la rótula y mejorar el tracking sobre el fémur. Se reservan para casos muy seleccionados con anomalías estructurales. 
 
  • Actuación directa sobre el cartílago rotuliano: se realizan mediante artroscopia de rodilla en su gran mayoría, siendo poco agresivas. Actuaciones como el afeitado (shaving) del cartílago dañado, resección, perforaciones (microfracturas), espongialización (abrasión) del hueso subcondral… pretenden que el propio cuerpo repare la lesión condral. Al emplear el PRP bajo visión directa mediante artroscopia de rodilla y, tras “limpiar” la zona exacta de la lesión, los resultados son aún mejores que la simple infiltración “a ciegas”.
 
 
… y recuerde, ante cualquier duda, consulte con su traumatólogo.
AVISO: Los contenidos de este documento son para su información y no sustituyen en ningún momento el consejo de su médico. Recomendamos siempre la consulta con el especialista y no nos hacemos responsables de problemas derivados de malinterpretaciones del contenido de este documento.
© Dr. Eduardo J. DELGADO TORNÉ. 2013

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